اهداکننده
دوره اشتراک
مبلغ اشتراک
چنانچه مایل به مراجعه مامور وصول به منزل یا محل کار خود جهت دریافت وجه اشتراک هستید، اطلاعات زیر را نیز وارد نمائید:
تلفن ثابت
تلفن همراه
خیابان
آدرس
توضیحات
تائيد و ارسال